直接要因[編集]
この事故は典型的なCFITと呼ばれるタイプの事故であった。CFITとは、航空機自体には問題がないにもかかわらず操縦士が自機の位置を正しく把握していないときに起こる事故のことである。この事故もまさにそのCFITであった。決められた高度を割り込んだのは自機の位置を正しく把握していなかったためであった。
CFITとなってしまった原因は、まず機長の状態にあった。機長はこの当日にアラブ首長国連邦へ向かう便に乗務する筈であったが、勤務変更を命じられ過労気味であったといわれている。その証拠として機長は飛行中に「とても眠い」とコメントしていた。さらに、副操縦士も航空機関士もはっきりとした助言を機長に与えなかった。その理由としては、韓国の上位者を敬う国民性が影響したとされている(この機長は事故3ヶ月前の5月にB747でエンジントラブルを起こした際の対処で表彰を受けた機長であった事から尚更である。ちなみにテネリフェ空港ジャンボ機衝突事故でもKLM機のコックピット内において同様の状況が発生している)。
墜落直前、副操縦士と航空機関士が着陸復航を進言したが、機長の反応が無く、「Minimums(着陸決心高度)! Minimums! Sink Rate(降下率注意)! Sink Rate! Two Hundred(地上高200ft、約50m)!」の警告音が鳴っても滑走路が見えなかったのでゴーアラウンドを行った。ゴーアラウンドの決断が遅く、エンジン全開にもかかわらず747型機は機体が重いため、ゴーアラウンドが間に合わなかった。
その他の理由[編集]
当日グアム国際空港のILSが整備のため運用停止中であった。このことは運航乗務員にも事前に通知されていた。にもかかわらず着陸進入中にILSのグライドスロープが断続的に作動した。国際空港の近くにあるアメリカ軍基地の電波を受け誤作動を起こしたためである。運航乗務員は、「(国際空港の)グライドスロープの試験電波が出ているのだな。よし、これに乗っちゃえ。」と勝手な判断をして、乗ってはいけない米軍基地のグライドスロープに乗ってしまい、その結果事故を起こしたのである。機長が疲労気味で、早く着陸させたいとの心理が働いたのであろう。しかし、グライドスロープ停止の通知を受けていたにもかかわらず、管制官に確認もとらずに勝手にグライドスロープに乗ろうとしたことは、パイロットとして完全にルール違反である。
大韓航空はグアム国際空港への着陸に関する乗員への訓練が不適切であったことを指摘されている。NTSBは、大韓航空の教材用ビデオには、グアム国際空港に着陸する際のILSを使わない着陸方法や、最終進入経路について説明不足だったことを指摘している。つまり、機長たちは、計器に頼りすぎていたという。また、上記の通り労使条件も悪く、眠気から機長の判断能力が鈍っていた事も一因とされた。
グアム国際空港のMSAW(最低安全高度警報システム)は非常に精度が悪く(海上を観測していた)、一部の空域で使用禁止になっていたことも事故の遠因として指摘された。
また、視界不良でグライドスロープ停止の状況下で着陸の許可を出した管制官の対応にも疑問が残る。一旦サイパン国際空港に着陸して、グアムの天候回復までの数時間待機するよう命じるべきであったとの指摘もある。
その後、事故原因が究明され、グアムでは国際空港のグライドスロープが停止しているときに、米軍基地のグライドスロープの電波を受信してしまうことがあるという事例が各航空会社に周知され、同様の事故は起こらなくなった。
今日では大韓航空においても改良型対地接近警報装置(EGPWS)の導入が進められており、もしも当該機にEGPWSがついていたならば、進行方向に丘があるのを感知して、早い段階で「Whoop Woop Pull UP(引き起こせ)!」の警告音が鳴って事故が回避されたであろう
調べると類似的な事故が多いな^^;