전립선 암치료의 진화 「꿈의 암치료」중립자 시대 열린
[노·진소프의학전문기자no@sisajournal.com]환자 맞댐 전략 이 많은 전립선암은 전암 중(안)에서 비교적 치료 성적이 뛰어난 (분)편이다.특히 조기에 발견했을 경우, 수술과 방사선 치료의 양쪽 모두로 높은 치료 효과를 기대할 수 있다.이것에 의해, 치료의 초점도 단순한 치유의 유무를 넘고, 환자 상태에 맞은 최적인 치료법을 선택할 방향으로 이동하고 있다.전립선암의 치료는, 몇개의 임상 정보를 정리해 결정됩니다.대표적인 정보는, 혈액검사로 측정하는PSA(전립선 특이 항원)의 수치, 조직 검사로 확인되지만 의 분화도, 화상 검사로 평가한 병기다.의료 스탭은 이러한 요소를 종합 해 암을 저리스크군·중리스크군·고리스크군으로 분류한다.같은 전립선 암에서도 위험도에 의해서 진행 속도와 재발의 가능성이 바뀌기 위해, 이것에 맞은 치료 전략을 선택하는 것이 중요하다.
「꿈의 암치료」라고 불리는 중립자 치료가 2023년부터 시작되었다.사진은 연세암병원가운데 입자 치료 센터에 있는 중 입자 치료기입니다.방사선 치료, 수술비안으로 표준 치료로
조·제호세브란스 병원 방사선 종양 학과 교수는 「저리스크군에 해당하는 국소 전립선 암에서는 적극적 감시, 수술, 방사선 치료가 모두 가능한 선택사항이다.고리스크군이나 국소 진행성 전립선 암에서는, 방사선 치료가 보다 중요한 역할을 완수한다.
과거보다 전립선 암을 조기에 발견하는 사례가 증가해 일부의 환자에서는 수술 없이 방사선 치료만으로도 뛰어난 치료 성적을 기대할 수 있다.특히 고령자 또는 외과적 부담이 큰 환자는, 방사선 요법이 수술과 동등한 표준적인 치료 선택사항이라고 생각할 수 있다.
과거의 방사선 치료는, 화상 기술과 계산 능력의 한계에서 종양의 위치를 단순한 이차원 화상에 의존해 파악하지 않으면 안되어, 방사선 조사 방향에도 제약이 있었다.이것에 의해, 전립선 뿐만이 아니라 방광이나 직장 등 주변 장기까지 피할 수 없게 방사선에 노출되는 것이 많았다.
현재의 방사선 요법은 과거와 크게 달랐습니다.CT(컴퓨터 단층촬영)나MRI(자기 공명 영상)를 활용하고, 전립선과 주변 장기의 위치를 3 차원에서 파악한다.또, 방사선이 인체를 통과하면서 조직별로 어떻게 흡수되어 감소하는지를 반영해, 컴퓨터가 방사선 조사 경로와 강도를 정밀하게 계산한다.이것에 의해, 전립선에 충분한 방사선을 정확하게 전달하면서, 주위의 정상 조직에의 폭로를 최소한으로 억제할 수 있습니다.
전립선암의 방사선 요법으로 환자가 가장 염려하는 부작용은 직장 증상입니다.방사선으로 직장 점막에 염증이 발생하면, 출혈, 아파, 빈번한 대변을 봄 욕구, 잔변감등이 나타나는 것이 있어요.이러한 부작용을 줄이기 위해서 생분해성 물질 주입방법이 도입되었다.전립선과 직장의 사이에 생분해성 물질을 주입해 약 1 cm의 공간을 형성해, 이것에 의해 직장에 전달되는 방사선량을 내려 관련하는 부작용의 리스크를 효과적으로 줄일 수 있다.
IMRT·SBRT·브라키테라피 등 다양화해,
방사선 치료 기술은 점차 다양화하고 있다.과거에는 방사선 강도를 높여 치료 효과를 최대화하는 것에 초점을 맞혔지만, 거기에 따른 정상 조직 손상이 문제라고 지적되었다.최근에는 방사선 강도를 높이는 것보다도 정도를 높여 정상 조직의 피해를 줄일 방향으로 치료 전략이 전환되고 있다.암치료 자체도 중요하지만, 치료 후의 생활의 질을 높이는 것이 중요한 목표인 것이다.현재 사용되고 있는 몇개의 방사선 요법은, 전체적으로 같은 치료 성적 레벨이다.따라서, 치료 과정과 기간, 적용 대상등을 종합적으로 고려해, 환자 상태에 맞는 방법을 선택해야 한다.
현재 가장 넓게 사용되고 있는 전립선암방사선 요법은 「세기 변조 방사선 요법(IMRT)」입니다.님 들인 방향으로 방사선을 조사하면서 각 빔의 강도를 정밀하게 조절해, 종양에는 고선량을 집중해, 방광이나 직장등의 정상 조직의 방사선 폭로는 최소화한다.치료는 주 5회씩 약 4주간 통원으로 행해진다.장기간 사용되어 장기 치료 성적과 부작용에 대한 근거가 충분히 축적되고 있어 건강 보험이 적용되어 치료비의 부담도 낮은 분이다.IMRT는, 안정성과 실적이 있는 치료를 좋아하는 환자에게 있어서 무난한 선택사항으로 선택됩니다.
단기간으로 집중적으로 치료를 끝내는 방법은 「정위적체부 방사선 치료(SBRT)」다.고선량 방사선을 정밀하게 조사해 합계 5회, 약 1주간 이내에 치료를 완료하는 방식이다.치료 기간이 짧고, 환자의 통원 부담을 큰폭으로 줄일 수 있는 점이 최대의 특징이다.SBRT는, 많은 임상 연구에 의해서 치료 성적과 안정성이 검증된 방법입니다.
또, 생분해성 물질 주입방법을 활용하면, 직장에 전달되는 방사선량을 효과적으로 줄일 수 있다.건강 보험이 적용되어 본인의 부담 레벨은IMRT와 큰 차이가 없다.SBRT는, 고령자나 거동이 불쾌하고 장기간의 통원 요법이 곤란한 환자, 또는 지리적 조건하에서 수주간의 병원 방문이 부담되는 환자에게 현실적인 대체 수단이 될 수 있다.
방사선 치료 중(안)에서 가장 독특한 방법은 「브라키세라피(저선량율 근접 치료)」다.방사선을 방출하는 작은 동위 원소를 전립선 내부에 직접 삽입해 치료하는 방식이다.브라키테라피는, 방사가 거리의 제곱에 반비례 해 급격하게 감소하는 물리적 특성을 이용합니다.이것에 의해, 전립선에 충분한 고선량을 전달하면서, 주변 장기에의 방사선 폭로를 최소한으로 억제할 수 있다.
전신 마취 후 1시간 이내의 시술로 치료를 끝낼 수도 생긴다는 것도 장점이다.1회의 시술로 치료가 끝나, 환자에게 부담이 적은 선택사항이라고 평가된다.특히 국소 전립선 암의 재발율을 내리는데 효과적인 치료법이다.다만, 모든 환자에게 적용 가능한 치료는 아니다.전신 마취가 가능하지 않으면 안되어, 전립선 사이즈가 약 50 cc이하의 경우에 적절하고 있다.또, 과거의 내시경 안자락립선부분 절제방법(TURP·호레프등)을 받은, 또는 장기간 전립선 비대증약을 복용한 환자에게는, 다른 방사선 치료가 보다 적합할 가능성이 있다.
「방사선 치료, 환자 상태에 따르고 선택이 바뀐다」
가장 최근 도입된 방사선 치료법은 「입자 방사선 치료」다.X선과 감마선을 이용한 기존의 광자 방사와는 달라, 입자 방사선 치료는 탄소중 입자 등 질량을 가지는 입자를 이용한다.광자 방사선은, 종양 뿐만이 아니라 종양 전후의 정상 조직에도 일정 레벨의 방사선이 전달된다.입자 방사선 치료는, 종양에 방사선을 집중시켜 주위의 정상 조직의 방사선 폭로를 최소한으로 억제하는 치료법입니다.
대표적인 입자 방사선 치료법에는 안입자 치료가 있다.탄소중 입자를 가속기로 빛의 속도에 접근해 가속해 암세포에 조사하는 방식으로, 종양에 에너지를 집중시킬 수 있는 것이 특징이다.특히, 특정의 깊이(종양)로 에너지를 집중적으로 방출하는 물리적 특성 덕분에, 정상 조직에 전달되는 방사선량을 줄일 수 있다.한국에서(보다) 먼저 안입자 치료를 도입한 일본과 독일의 임상 결과에서는, 전립선 암으로 매우 높은 치료 성적이 나타났다고 보고되고 있다.이러한 성질 때문에, 안입자 치료는 「꿈의 암치료」라고도 불립니다.
치료 기간도 비교적 짧고, 조기 전립선 암의 경우, 약 3주간 이내에 12회 정도의 통원 치료로 끝낼 수 생긴다.이러한 특성은, 고령자나 심혈관질환등의 동반 질환을 수반하는 외과적 부담의 큰 환자에게 있어서 치료의 대체 수단일 수 있다.단지, 중립자 치료는 현재 건강 보험의 적용이 제한적이고, 치료비 부담이 크다.따라서, 개입자의 치료는, 환자의 치료 목표 뿐만이 아니라, 경제적 상황과 기호를 함께 고려해 선택하는 것이 바람직하다.
국내에서는 연세암병원이 2023년에 중립자 치료를 도입해, 향후 관련 인프라를 갖춘 의료 기관은 서서히 확대할 것으로 예상된다.조·제이 호 교수는 「방사선 치료법은 우열을 선택하는 것보다도 환자 상태에 의해서 선택이 바뀌는 치료 옵션에 가깝다.같은 전립선 암에서도 병기와 위험군, 전립선의 크기, 환자의 연령과 전신 상태, 생활 조건등에 의해서 가장 합리적인 치료법은 바뀔 가능성이 있다.전문의의 설명과 상담을 통해서 환자에게
「같은 전립선 암치료제인데 나에게는 왜 (듣)묻지 않는 것인가」
유전자 변이 타이프별 약물 반응 분석으로 약물 효과 예측 가능
세계에서 가장 일반적인 남성 암인 전립선 암은 남성호르몬(안드로겐)의 영향을 받아 성장한다.이것에 의해, 안드로겐 작용을 억제하는 약물인 엔자르타미드등이 치료에 활용된다.그러나, 치료의 과정에서 유전자 변화가 일어나면, 약효가 저하하는 「약물 내성」이 잘 나타난다.이러한 유전자 변화가 치료 반응에 미치는 영향은 아직 충분히 해명되지 않고, 환자에게 있어서 가장 적절한 치료약을 선택하는 것이 곤란하다.
최근, 국내 연구진이 유전자 변이별 약물 반응을 분석하고, 이 문제를 해결하는 단서를 제시했다.연세대의대 약리학 교실 김·형 폭탄 교수, 오·홀쵸르 강사, 장·유진 박사 연구팀은, 최신의 유전자 교정 기술인 프라임 편집을 활용하고, 전립선 암관련 유전자에 발생할 가능성이 있는 님 들인 변이를 실제의 암세포로 구현했다.이 암세포에 엔자르타미드와 새로운 후보약인 바브데가르타미드를 각각 적용해, 특정의 유전자 변이가 약물에 어떻게 반응할까를 한개씩 분석했다.이것을 기초로 변이형별 약물 반응을 한눈에 확인할 수 있는 「약물 내성 지도(아틀라스)」를 구축했다.
그 결과, 기존의 치료제인 엔자르타미드에 반응하지 않는 새로운 유전자 변이가 225개로 다른 약물인 바브데가르타미드에 반응하지 않는 변이가 40개를 확인했다.특히, 엔자르타미드에 내성을 나타낸 변이의 약 40%가, 바브데가르타미드에 반응하는 것이 나타났다.또, 실제의 환자 데이터를 분석한 결과, 이러한 변이를 가지는 환자는 엔자르타미드의 치료 효과가 낮은 것이 확인되었다.
이것은, 특정의 유전자 변이에 근거해 환자에게 있어서 보다 적절한 치료를 예측 생기는 것을 시사하고 있다.김·형 폭탄 교수는 「이번 연구로 환자의 유전자 변이 정보에 근거해 가장 효과적인 치료제를 선택하는 커스터마이즈 된 치료가 가능하게 되었다.또 이번 개발한 대규모 유전자 분석 기술은, 전립선 암 뿐만이 아니라 다른 암에서도 치료 효과를 평가해, 새로운 치료제를 개발하기 위해서 활용할 수 있다고 기대한다」라고 이야기했다.
