前立腺がん治療の進化… 「夢のがん治療」中立者時代開かれた
[ノ・ジンソプ医学専門 記者no@sisajournal.com ]患者合わせ戦略 この大勢の前立腺がんは全がんの中で比較的治療成績に優れた方だ。特に早期に発見した場合、手術と放射線治療の両方で高い治療効果が期待できる。これにより、治療の焦点も単純な治癒の有無を超えて、患者の状態に合った最適な治療法を選択する方向に移動している。前立腺癌の治療は、いくつかの臨床情報をまとめて決定されます。代表的な情報は、血液検査で測定するPSA（前立腺特異抗原）の数値、組織検査で確認されるがんの分化度、画像検査で評価した兵器だ。医療スタッフはこれらの要素を総合してがんを低リスク群・中リスク群・高リスク群に分類する。同じ前立腺がんでも危険度によって進行速度と再発の可能性が変わるため、これに合った治療戦略を選択することが重要である。
「夢のがん治療」と呼ばれる重粒子治療が2023年から始まった。写真は延世がん病院の中粒子治療センターにある中粒子治療器です。放射線治療、手術代案で標準治療で
チョ・ジェホセブランス病院放射線腫瘍学科教授は「低リスク群に該当する局所前立腺がんでは積極的監視、手術、放射線治療がすべて可能な選択肢だ。高リスク群や局所進行性前立腺がんでは、放射線治療がより重要な役割を果たす。
過去より前立腺がんを早期に発見する事例が増え、一部の患者では手術なしで放射線治療だけでも優れた治療成績が期待できる。特に高齢者または外科的負担が大きい患者は、放射線療法が手術と同等である標準的な治療選択肢と考えられる。
過去の放射線治療は、画像技術と計算能力の限界で腫瘍の位置を単純な二次元画像に依存して把握しなければならず、放射線照射方向にも制約があった。これにより、前立腺だけでなく膀胱や直腸など周辺臓器まで避けられないように放射線にさらされることが多かった。
現在の放射線療法は過去と大きく異なりました。CT（コンピュータ断層撮影）やMRI（磁気共鳴映像）を活用して、前立腺と周辺臓器の位置を3次元で把握する。また、放射線が人体を通過しながら組織別にどのように吸収され減少するかを反映し、コンピュータが放射線照射経路と強度を精密に計算する。これにより、前立腺に十分な放射線を正確に伝達しながら、周囲の正常組織への曝露を最小限に抑えることができます。
前立腺癌の放射線療法で患者が最も懸念する副作用は直腸症状です。放射線で直腸粘膜に炎症が発生すると、出血、痛み、頻繁な排便欲求、残変感などが現れることがあります。このような副作用を減らすために生分解性物質注入術が導入された。前立腺と直腸の間に生分解性物質を注入して約1cmの空間を形成し、これにより直腸に伝達される放射線量を下げて関連する副作用のリスクを効果的に減らすことができる。
IMRT・SBRT・ブラキテラピーなど多様化し、
放射線治療技術は次第に多様化している。過去には放射線強度を高めて治療効果を最大化することに焦点を当てたが、それによる正常組織損傷が問題と指摘された。最近では放射線強度を高めるよりも精度を高めて正常組織の被害を減らす方向に治療戦略が転換されている。がん治療自体も重要だが、治療後の生活の質を高めることが重要な目標であるわけだ。現在使用されているいくつかの放射線療法は、全体的に同様の治療成績レベルである。したがって、治療過程と期間、適用対象などを総合的に考慮し、患者の状態に合う方法を選択しなければならない。
現在最も広く使用されている前立腺癌放射線療法は「世紀変調放射線療法（IMRT）」です。様々な方向で放射線を照射しながら各ビームの強度を精密に調節し、腫瘍には高線量を集中し、膀胱や直腸などの正常組織の放射線曝露は最小化する。治療は週5回ずつ約4週間通院で行われる。長期間使用され、長期治療成績と副作用に対する根拠が十分に蓄積されており、健康保険が適用され、治療費の負担も低い方だ。IMRTは、安定性と実績のある治療を好む患者にとって無難な選択肢に選ばれます。
短期間で集中的に治療を終える方法は「定位的体部放射線治療（SBRT）」だ。高線量放射線を精密に調査して計5回、約1週間以内に治療を完了する方式だ。治療期間が短く、患者の通院負担を大幅に減らすことができる点が最大の特徴である。SBRTは、多くの臨床研究によって治療成績と安定性が検証された方法です。
また、生分解性物質注入術を活用すれば、職場に伝達される放射線量を効果的に減らすことができる。健康保険が適用され、本人の負担レベルはIMRTと大きな差がない。SBRTは、高齢者や挙動が不快で長期間の通院療法が困難な患者、または地理的条件下で数週間の病院訪問が負担される患者に現実的な代替手段となり得る。
放射線治療の中で最もユニークな方法は「ブラキセラピー（低線量率近接治療）」だ。放射線を放出する小さな同位元素を前立腺内部に直接挿入して治療する方式である。ブラキテラピーは、放射が距離の二乗に反比例して急激に減少する物理的特性を利用します。これにより、前立腺に十分な高線量を伝達しながら、周辺臓器への放射線曝露を最小限に抑えることができる。
全身麻酔後1時間以内の施術で治療を終えることもできるというのも長所だ。一回の施術で治療が終わり、患者に負担が少ない選択肢と評価される。特に局所前立腺がんの再発率を下げるのに効果的な治療法だ。ただし、すべての患者に適用可能な治療ではない。全身麻酔が可能でなければならず、前立腺サイズが約50cc以下の場合に適している。また、過去の内視鏡下前立腺部分切除術（TURP・ホレプなど）を受けた、または長期間前立腺肥大症薬を服用した患者には、他の放射線治療がより適している可能性がある。
「放射線治療、患者の状態に応じて選択が変わる」
最も最近導入された放射線治療法は「粒子放射線治療」だ。 Ｘ線とガンマ線を用いた既存の光子放射とは異なり、粒子放射線治療は炭素中粒子など質量を有する粒子を利用する。光子放射線は、腫瘍だけでなく腫瘍前後の正常組織にも一定レベルの放射線が伝達される。粒子放射線治療は、腫瘍に放射線を集中させて周囲の正常組織の放射線曝露を最小限に抑える治療法です。
代表的な粒子放射線治療法には中粒子治療がある。炭素中粒子を加速器で光の速度に近づけて加速してがん細胞に照射する方式で、腫瘍にエネルギーを集中させることができるのが特徴である。特に、特定の深さ（腫瘍）でエネルギーを集中的に放出する物理的特性のおかげで、正常組織に伝達される放射線量を減らすことができる。韓国より先に中粒子治療を導入した日本とドイツの臨床結果では、前立腺がんで非常に高い治療成績が現れたと報告されている。このような性質のため、中粒子治療は「夢のがん治療」とも呼ばれます。
治療期間も比較的短く、早期前立腺がんの場合、約3週間以内に12回程度の通院治療で終えることができる。これらの特性は、高齢者や心血管疾患などの同伴疾患を伴う外科的負担の大きい患者にとって治療の代替手段であり得る。ただ、重粒子治療は現在健康保険の適用が制限的であり、治療費負担が大きい。したがって、介入者の治療は、患者の治療目標だけでなく、経済的状況と好みを一緒に考慮して選択することが望ましい。
国内では延世がん病院が2023年に重粒子治療を導入し、今後関連インフラを備えた医療機関は徐々に拡大すると予想される。チョ・ジェホ教授は「放射線治療法は優劣を選ぶよりも患者の状態によって選択が変わる治療オプションに近い。同じ前立腺がんでも病期と危険群、前立腺の大きさ、患者の年齢と全身状態、生活条件などによって最も合理的な治療法は変わる可能性がある。専門医の説明と相談を通じて患者に
「同じ前立腺がん治療剤なのに私にはなぜ聞かないのか」
遺伝子変異タイプ別薬物反応分析で薬物効果予測可能
世界で最も一般的な男性がんである前立腺がんは男性ホルモン（アンドロゲン）の影響を受けて成長する。これにより、アンドロゲン作用を抑制する薬物であるエンザルタミドなどが治療に活用される。しかし、治療の過程で遺伝子変化が起こると、薬効が低下する「薬物耐性」がよく現れる。このような遺伝子変化が治療反応に及ぼす影響はまだ十分に解明されておらず、患者にとって最も適切な治療薬を選択することが困難である。
最近、国内研究陣が遺伝子変異別薬物反応を分析して、この問題を解決する手がかりを提示した。延世大医大薬理学教室キム・ヒョンボム教授、オ・ヒョンチョル講師、チャン・ユジン博士研究チームは、最新の遺伝子矯正技術であるプライム編集を活用して、前立腺がん関連遺伝子に発生する可能性のある様々な変異を実際のがん細胞で具現した。このがん細胞にエンザルタミドと新しい候補薬であるバブデガルタミドをそれぞれ適用し、特定の遺伝子変異が薬物にどのように反応するかを一つずつ分析した。これをもとに変異型別薬物反応を一目で確認できる「薬物耐性指導（アトラス）」を構築した。
その結果、既存の治療剤であるエンザルタミドに反応しない新しい遺伝子変異が225個と、別の薬物であるバブデガルタミドに反応しない変異が40個を確認した。特に、エンザルタミドに耐性を示した変異の約40％が、バブデガルタミドに反応することが示された。また、実際の患者データを分析した結果、このような変異を有する患者はエンザルタミドの治療効果が低いことが確認された。
これは、特定の遺伝子変異に基づいて患者にとってより適切な治療を予測できることを示唆している。キム・ヒョンボム教授は「今回の研究で患者の遺伝子変異情報に基づいて最も効果的な治療剤を選択するカスタマイズされた治療が可能になった。また今回開発した大規模遺伝子分析技術は、前立腺がんだけでなく他のがんでも治療効果を評価し、新しい治療剤を開発するために活用できると期待する」と話した。
